Acerca de estos ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo puede este plan cubrir la atención médica. Sus costos reales pueden variar según el tratamiento real que reciba, los precios que sus proveedores cobren y muchos otros factores. Fíjese en las cantidades de costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos por el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con los distintos planes médicos. Tenga presente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual. Peg va a tener un bebé Control de la diabetes tipo 2 de Joe Fractura simple de Mia (9 meses de atención prenataldentro de la red y (un año de atención de rutina dentro de la red (visita a la Sala de Emergencias dentro de la red parto en el hospital) de una condición bien controlada) y atención de seguimiento) ◼ El deducible general del plan $1,650 ◼ El deducible general del plan $1,650 ◼ El deducible general del plan $1,650 ◼ Especialistas coseguro 20% ◼ Especialistas coseguro 20% ◼ Especialistas coseguro 20% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 20% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 20% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 20% ◼ Otros coseguro 20% ◼ Otros coseguro 20% ◼ Otros coseguro 20% Este EJEMPLO de evento incluye servicios Este EJEMPLO de evento incluye servicios Este EJEMPLO de evento incluye servicios como: como: como: Visitas al consultorio del especialista (atención Visitas en el consultorio del médico de atención Atención en la Sala de Emergencias (incluye prenatal) primaria (incluye la educación sobre enfermedades) suministros médicos) Servicios profesionales para el nacimiento y el parto Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Servicios profesionales para el nacimiento y el parto Medicamentos con receta médica Equipo médico duradero (muletas) Exámenes de diagnóstico (ecografías y análisis de Equipo médico duradero (glucómetro) Servicios de rehabilitación (fisioterapia) sangre) Consulta con un especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,700 Costo total del ejemplo $5,600 Costo total del ejemplo $2,800 En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría: Costos compartidos Costos compartidos Costos compartidos Deducibles $1,650 Deducibles $1,650 Deducibles $1,650 Copagos $0 Copagos $0 Copagos $0 Coseguro $900 Coseguro $800 Coseguro $200 Lo que no está cubierto Lo que no está cubierto Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $20 Límites o exclusiones $0 El total que Peg pagaría es $2,560 El total que Joe pagaría es $2,470 El total que Mia pagaría es $1,850 El plan será responsable de los otros costos de estos servicios cubiertos de EJEMPLO. Página 6 de 7