• Cirugía cosmética • Tratamiento para la infertilidad Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) • Atención de rutina de la vista (adultos) 1 • Atención quiropráctica 12 visitas/periodo de • Dispositivo para la audición 2 unidades/año examen/periodo de beneficios beneficio con $5,000 máxima/año para ambos oídos • La mayor parte de la cobertura se brinda • Servicios de enfermería privada 82 fuera de los Estados Unidos visitas/periodo de beneficio y 164 www.bcbsglobalcore.com visitas/vida Solo en el centro Su derecho a continuar con la cobertura: Hay organismos que pueden ayudarlo si quiere mantener la cobertura después de que esta finalice. La información de contacto de esos organismos es: State of Indiana Department of Insurance, 311 W. Washington Street, Suite 300, Indianapolis, Indiana 46204, (800) 622-4461, (317) 232-2395, www.in.gov/idoi/3008.htm, Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, 1-877-267-2323 x61565, www.cciio.cms.gov, o comuníquese con Anthem al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Es posible que haya otras opciones de cobertura disponibles para usted, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Hay organismos que pueden ayudarlo si tiene una queja contra su plan por la denegación de una reclamación. Esta queja se denomina queja formal o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por dicha reclamación médica. Los documentos de su plan también dan toda la información para presentar una reclamación, una apelación o una queja formal por cualquier motivo a su plan. por cualquier motivo. Para obtener más información sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: ATTN: Grievances and Appeals, P.O. Box 105568, Atlanta GA 30348-5568 Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, 1-877-267-2323 x61565, www.cciio.cms.gov, ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. La cobertura esencial mínima normalmente incluye planes, seguros, médicos disponible a través del Mercado u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otras coberturas específicas. Si usted es elegible para determinados tipos de cobertura esencial mínima, tal vez no sea elegible para el crédito fiscal para primas del plan. ¿Cumple este plan el valor mínimo estándar? Sí/No. Si su plan no cumple con el valor mínimo estándar, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente sección. Página 5 de 7