o llamar a (833) 578-4441 para usar un Proveedor fuera de la red para algunos servicios (como análisis de laboratorio). obtener una lista de Proveedores Consulte a su proveedor antes de recibir servicios. de red. Los costos varían según el centro de servicios y cómo facture el proveedor. ¿Necesita una No. Puede ver al especialista que usted elija sin una derivación. derivación para atenderse con un especialista? Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible. Circunstancia Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y médica común Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red otra información importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Consulta con su médico de Los beneficios de visitas virtuales atención primaria para tratar 20% de coseguro 40% de coseguro (Telehealth) están disponibles. una afección o lesión Consulta con un especialista 20% de coseguro 40% de coseguro Los beneficios de visitas virtuales Si acude al (Telehealth) están disponibles. consultorio o Es posible que tenga que pagar clínica del los servicios que no son proveedor Atención preventiva/examen preventivos. Pregunte a su colectivo/vacuna Sin cargo 40% de coseguro proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Después consulte qué pagará su plan. Exámenes de diagnóstico 20% de coseguro 40% de coseguro --------ninguna-------- (radiografías, análisis de sangre) Si se realiza un Estudios de imágenes examen (tomografía computarizada, 20% de coseguro 40% de coseguro --------ninguna-------- estudio PET, resonancia magnética) * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 2 de 7