[Spanish] PPO + HSA + PrevRx Resumen de beneficios y cobertura

Resumen de beneficios y cobertura:Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura:01/01/2025 -12/31/2025 Cobertura para: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO + Indianapolis Airport Authority: Anthem Blue Access PPO HSA PrevRx HSA El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudará a escoger un plan de salud. El SBC muestra cómo usted y el plan compartirían los costos de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (denominado prima) se proporcionará por separado. Esto es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura u obtener una copia de los términos completos de la cobertura, https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Para ver las definiciones de términos frecuentes, como cantidad permitida, facturación de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.cuidadodesalud.gov/es/sbc-glossary/ o llamar al (833) 578-4441 para pedir una copia. Preguntas Respuestas Por qué es importante: importantes ¿Cuánto es el $1,650/persona o $3,300/familia En general, debe pagar todos los costos de los proveedores hasta la cantidad deducible antes deducible total? para dentro de la red de que este plan comience a pagar. Si usted tiene a otros miembros de su familia en la póliza, Proveedores. $2,500/persona o se debe alcanzar el deducible familiar total antes de que este plan comience a pagar. $5,000/familia para fuera de la red Proveedores. ¿Hay servicios Sí. Atención preventiva. Examen Este plan cubre algunos productos y servicios, aunque aún no haya alcanzado la cantidad del cubiertos antes de de la visión. Lea más abajo para deducible. Sin embargo, se podría aplicar un copago o un coseguro. Por ejemplo, este plan alcanzar su deducible? obtener más información. cubre ciertos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que alcance su deducible. Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. ¿Hay otros deducibles No. No debe pagar deducibles por servicios específicos. para servicios específicos? ¿Cuánto es el límite de $2,500/persona o $5,000/familia El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar en un año por servicios gastos de bolsillo para para dentro de la red cubiertos. Si usted tiene a otros miembros de su familia en este plan, se debe alcanzar el este plan? Proveedores. $5,000/persona o límite de gastos de bolsillo familiar total. $10,000/familia para fuera de la red Proveedores. ¿Qué es lo que no está Primas, cargos de facturación de Aunque pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo incluido en el límite saldo, atención médica no de gastos de bolsillo? cubierta este plan. ¿Pagará menos si Sí. Consulte Este plan usa una red de Proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor que acude a un proveedor www.anthem.com/find- pertenece a la red del plan. Pagará el monto más alto si usa un proveedor fuera de la red, y dentro de la red? care/?alphaprefix=AJS podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga su plan (saldo de facturación). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría IN/LG/Anthem Blue Access PPO HSA PrevRx/6LL3/01-25 Página 1 de 7