Lo que usted pagará Circunstancia Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones, excepciones y médica común (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) otra información importante Si necesita Visita de oficina Visita de oficina Visita de oficina servicios de salud 30% de coseguro 50% de coseguro Los beneficios de visitas virtuales mental, salud Sevicios ambulatorios Otro ambulatorio Otro ambulatorio (Telehealth) están disponibles. conductual o de 30% de coseguro 50% de coseguro Otro ambulatorio abuso de --------ninguna-------- sustancias Servicios internos 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- Visitas al consultorio 30% de coseguro 50% de coseguro La atención de maternidad Servicios de parto profesionales 30% de coseguro 50% de coseguro incluye pruebas y servicios Si está descritos en otros sitios del embarazada Servicios de instalaciones de 30% de coseguro 50% de coseguro Resumen de Beneficios y partos profesionales Cobertura (SBC) (p.ej., ecografias). Cuidado de la salud en el hogar 30% de coseguro 50% de coseguro 90 visitas/periodo de beneficio. Si necesita Servicios de rehabilitación 30% de coseguro 50% de coseguro *Consulte la sección Servicios servicios de Servicios de habilitación 30% de coseguro 50% de coseguro terapéuticos. recuperación o Cuidado de enfermería 90 visitas/periodo de beneficio tiene otras especializada 30% de coseguro 50% de coseguro para servicios de enfermería necesidades especializada. especiales de Equipo médico duradero 30% de coseguro 50% de coseguro *Consulte la sección Equipo salud médico duradero. Servicios de cuidados paliativos 30% de coseguro 30% de coseguro --------ninguna-------- o enfermos terminales Si su hijo necesita Examen de la vista pediátrico Sin cargo Copago de $0 hasta alcanzar la *Consulte la sección Servicios de servicios dentales cantidad máxima aprobada. la visión. o de la vista Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Chequeo dental pediátrico Sin cobertura Sin cobertura --------ninguna-------- Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) • Acupuntura • Anteojos para niños • Atención a largo plazo • Atención de rutina de los pies, a menos que • Atención dental (adultos) • Cirugía bariátrica sea médicamente necesaria • Consulta dental a niños • Programas para bajar de peso • Cirugía cosmética • Tratamiento para la infertilidad * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 4 de 7