Lo que usted pagará Circunstancia Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones, excepciones y médica común (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) otra información importante Si necesita un 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia medicamento Normalmente medicamentos minorista y programa de minorista) y Sin cobertura para tratar su genéricos (Nivel 1) entrega a domicilio) (programa de entrega a enfermedad o domicilio) condición Normalmente medicamentos de 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia Para más información, consulte médica. marca preferidos y minorista y programa de minorista) y Sin cobertura “Lista National de Hay más medicamentos genéricos no entrega a domicilio) (programa de entrega a Medicamentos” en información preferidos (Nivel 2) domicilio) http://www.anthem.com/pharm disponible sobre la Normalmente medicamentos 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia acyinformation/ cobertura de genéricos y de marca no minorista y programa de minorista) y Sin cobertura *Consulte la sección medicamentos preferidos (Nivel 3) entrega a domicilio) (programa de entrega a Medicamentos recetados. con receta domicilio) médica en Normalmente medicamentos 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia http://www.anthe especializados (de marca y minorista y programa de minorista) y Sin cobertura m.com/pharmacyi genéricos) (Nivel 4) entrega a domicilio) (programa de entrega a nformation/ domicilio) Si le hacen una Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- cirugía centro de cirugía ambulatoria) ambulatoria Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- Atención en la sala de 30% de coseguro Cubierto dentro de la red --------ninguna-------- emergencias Si necesita Los servicios de ambulancia que atención médica Transporte médico de no sean de emergencia fuera de inmediata emergencia 30% de coseguro Cubierto dentro de la red la red tienen un límite de $50,000 por viaje, no se aplica a ambulancia aérea. Atención de urgencia 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- 60 días/periodo de beneficio para Medicina física y Si necesita Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro rehabilitación para pacientes hospitalización habitación de hospital) internados, incluidos los programas de rehabilitación diurna. Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 3 de 7