Lo que usted pagará Circunstancia Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones, excepciones y médica común (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) otra información importante Si necesita un $10/receta, el deducible no se 50% de coseguro, el deducible medicamento Normalmente medicamentos aplica (venta minorista y no se aplica (farmacia para tratar su genéricos (Nivel 1) programa de entrega a minorista) y Sin cobertura enfermedad o domicilio) (programa de entrega a condición domicilio) Para más información, consulte médica. Normalmente medicamentos de $30/receta, el deducible no se 50% de coseguro, el deducible “Lista National de Hay más marca preferidos y aplica (farmacia minorista) y no se aplica (farmacia Medicamentos” en información medicamentos genéricos no $75/receta, el deducible no se minorista) y Sin cobertura http://www.anthem.com/pharm disponible sobre la preferidos (Nivel 2) aplica (programa de entrega a (programa de entrega a acyinformation/ cobertura de domicilio) domicilio) *Consulte la sección medicamentos $60/receta, el deducible no se 50% de coseguro, el deducible Medicamentos recetados. con receta Normalmente medicamentos aplica (farmacia minorista) y no se aplica (farmacia médica en genéricos y de marca no $180/receta, el deducible no minorista) y Sin cobertura http://www.anthe preferidos (Nivel 3) se aplica (programa de entrega (programa de entrega a m.com/pharmacyi a domicilio) domicilio) nformation/ Si le hacen una Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- cirugía centro de cirugía ambulatoria) ambulatoria Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- Atención en la sala de $250/visita, el deducible no se Cubierto dentro de la red El copago se cancela si el emergencias aplica paciente es admitido. Los servicios de ambulancia que Si necesita Transporte médico de no sean de emergencia fuera de atención médica emergencia 30% de coseguro Cubierto dentro de la red la red tienen un límite de $50,000 inmediata por viaje, no se aplica a ambulancia aérea. Atención de urgencia $75/visita, el deducible no se 50% de coseguro --------ninguna-------- aplica 60 días/periodo de beneficio para Medicina física y Si necesita Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro rehabilitación para pacientes hospitalización habitación de hospital) internados, incluidos los programas de rehabilitación diurna. Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 3 de 7