¿Pagará menos si Sí. Consulte Este plan usa una red de Proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor que acude a un proveedor www.anthem.com/find- pertenece a la red del plan. Pagará el monto más alto si usa un proveedor fuera de la red, y dentro de la red? care/?alphaprefix=AJS podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo o llamar a (833) 578-4441 para que paga su plan (saldo de facturación). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría obtener una lista de Proveedores usar un Proveedor fuera de la red para algunos servicios (como análisis de laboratorio). de red. Los costos varían según el Consulte a su proveedor antes de recibir servicios. centro de servicios y cómo facture el proveedor. ¿Necesita una No. Puede ver al especialista que usted elija sin una derivación. derivación para atenderse con un especialista? Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible. Circunstancia Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y médica común Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red otra información importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Consulta con su médico de $25/visita, el deducible no se Los beneficios de visitas virtuales atención primaria para tratar aplica 50% de coseguro (Telehealth) están disponibles. una afección o lesión Consulta con un especialista $40/visita, el deducible no se 50% de coseguro Los beneficios de visitas virtuales Si acude al aplica (Telehealth) están disponibles. consultorio o Es posible que tenga que pagar clínica del los servicios que no son proveedor Atención preventiva/examen preventivos. Pregunte a su colectivo/vacuna Sin cargo 50% de coseguro proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Después consulte qué pagará su plan. Exámenes de diagnóstico 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- (radiografías, análisis de sangre) Si se realiza un Estudios de imágenes examen (tomografía computarizada, 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- estudio PET, resonancia magnética) * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 2 de 7