[Spanish] PPO - Resumen de beneficios y cobertura

Resumen de beneficios y cobertura:Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura:01/01/2025 -12/31/2025 Cobertura para: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO Indianapolis Airport Authority: Anthem Blue Access PPO El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudará a escoger un plan de salud. El SBC muestra cómo usted y el plan compartirían los costos de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (denominado prima) se proporcionará por separado. Esto es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura u obtener una copia de los términos completos de la cobertura, https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Para ver las definiciones de términos frecuentes, como cantidad permitida, facturación de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.cuidadodesalud.gov/es/sbc-glossary/ o llamar al (833) 578-4441 para pedir una copia. Preguntas Respuestas Por qué es importante: importantes ¿Cuánto es el $750/persona o $2,250/familia En general, debe pagar todos los costos de los proveedores hasta la cantidad deducible antes deducible total? para dentro de la red de que este plan comience a pagar. Si usted tiene a otros miembros de su familia en el plan, Proveedores. $1,500/persona o cada miembro de la familia debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto $4,500/familia para fuera de la total de los gastos de deducible pagado por todos los miembros de la familia alcance el red Proveedores. deducible familiar total. ¿Hay servicios Sí. Atención primaria. Visita Este plan cubre algunos productos y servicios, aunque aún no haya alcanzado la cantidad del cubiertos antes de especialista. Atención preventiva. deducible. Sin embargo, se podría aplicar un copago o un coseguro. Por ejemplo, este plan alcanzar su deducible? Determinados medicamentos cubre ciertos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que alcance su recetados. Examen de la visión. deducible. Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en Lea más abajo para obtener más https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. información. ¿Hay otros deducibles No. No debe pagar deducibles por servicios específicos. para servicios específicos? ¿Cuánto es el límite de $2,250/persona o $6,750/familia El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar en un año por servicios gastos de bolsillo para para dentro de la red cubiertos. Si usted tiene a otros miembros de su familia en este plan, estos deben alcanzar este plan? Proveedores. $4,500/persona o sus propios límites de gastos de bolsillo hasta que se haya alcanzado el límite de gastos de $13,500/familia para fuera de la bolsillo familiar total. red Proveedores. ¿Qué es lo que no está Primas, cargos de facturación de Aunque pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo incluido en el límite saldo, atención médica no de gastos de bolsillo? cubierta este plan. IN/LG/Anthem Blue Access PPO/6LL4/01-25 Página 1 de 7