[Spanish] PPO + HSA - Resumen de beneficios y cobertura

Resumen de beneficios y cobertura:Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura:01/01/2025 -12/31/2025 Cobertura para: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO + Indianapolis Airport Authority: Anthem Blue Access PPO HSA PrevRx HSA El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) lo ayudará a escoger un plan de salud. El SBC muestra cómo usted y el plan compartirían los costos de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (denominado prima) se proporcionará por separado. Esto es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura u obtener una copia de los términos completos de la cobertura, https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Para ver las definiciones de términos frecuentes, como cantidad permitida, facturación de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.cuidadodesalud.gov/es/sbc-glossary/ o llamar al (833) 578-4441 para pedir una copia. Preguntas Respuestas Por qué es importante: importantes ¿Cuánto es el $3,300/persona o $6,600/familia En general, debe pagar todos los costos de los proveedores hasta la cantidad deducible antes deducible total? para dentro de la red de que este plan comience a pagar. Si usted tiene a otros miembros de su familia en el plan, Proveedores. $4,000/persona o cada miembro de la familia debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto $8,000/familia para fuera de la total de los gastos de deducible pagado por todos los miembros de la familia alcance el red Proveedores. deducible familiar total. ¿Hay servicios Sí. Atención preventiva. Examen Este plan cubre algunos productos y servicios, aunque aún no haya alcanzado la cantidad del cubiertos antes de de la visión. Lea más abajo para deducible. Sin embargo, se podría aplicar un copago o un coseguro. Por ejemplo, este plan alcanzar su deducible? obtener más información. cubre ciertos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que alcance su deducible. Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. ¿Hay otros deducibles No. No debe pagar deducibles por servicios específicos. para servicios específicos? ¿Cuánto es el límite de $5,000/persona o El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar en un año por servicios gastos de bolsillo para $10,000/familia para dentro de la cubiertos. Si usted tiene a otros miembros de su familia en este plan, estos deben alcanzar este plan? red Proveedores. $8,000/persona sus propios límites de gastos de bolsillo hasta que se haya alcanzado el límite de gastos de o $16,000/familia para fuera de la bolsillo familiar total. red Proveedores. ¿Qué es lo que no está Primas, cargos de facturación de Aunque pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo incluido en el límite saldo, atención médica no de gastos de bolsillo? cubierta este plan. ¿Pagará menos si Sí. Consulte Este plan usa una red de Proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor que acude a un proveedor www.anthem.com/find- pertenece a la red del plan. Pagará el monto más alto si usa un proveedor fuera de la red, y dentro de la red? care/?alphaprefix=AJS podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo IN/LG/Anthem Blue Access PPO HSA PrevRx/6LL2/01-25 Página 1 de 7

o llamar a (833) 578-4441 para que paga su plan (saldo de facturación). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría obtener una lista de Proveedores usar un Proveedor fuera de la red para algunos servicios (como análisis de laboratorio). de red. Los costos varían según el Consulte a su proveedor antes de recibir servicios. centro de servicios y cómo facture el proveedor. ¿Necesita una No. Puede ver al especialista que usted elija sin una derivación. derivación para atenderse con un especialista? Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible. Circunstancia Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y médica común Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red otra información importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Consulta con su médico de Los beneficios de visitas virtuales atención primaria para tratar 30% de coseguro 50% de coseguro (Telehealth) están disponibles. una afección o lesión Consulta con un especialista 30% de coseguro 50% de coseguro Los beneficios de visitas virtuales Si acude al (Telehealth) están disponibles. consultorio o Es posible que tenga que pagar clínica del los servicios que no son proveedor Atención preventiva/examen preventivos. Pregunte a su colectivo/vacuna Sin cargo 50% de coseguro proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Después consulte qué pagará su plan. Exámenes de diagnóstico 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- (radiografías, análisis de sangre) Si se realiza un Estudios de imágenes examen (tomografía computarizada, 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- estudio PET, resonancia magnética) * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 2 de 7

Lo que usted pagará Circunstancia Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones, excepciones y médica común (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) otra información importante Si necesita un 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia medicamento Normalmente medicamentos minorista y programa de minorista) y Sin cobertura para tratar su genéricos (Nivel 1) entrega a domicilio) (programa de entrega a enfermedad o domicilio) condición Normalmente medicamentos de 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia Para más información, consulte médica. marca preferidos y minorista y programa de minorista) y Sin cobertura “Lista National de Hay más medicamentos genéricos no entrega a domicilio) (programa de entrega a Medicamentos” en información preferidos (Nivel 2) domicilio) http://www.anthem.com/pharm disponible sobre la Normalmente medicamentos 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia acyinformation/ cobertura de genéricos y de marca no minorista y programa de minorista) y Sin cobertura *Consulte la sección medicamentos preferidos (Nivel 3) entrega a domicilio) (programa de entrega a Medicamentos recetados. con receta domicilio) médica en Normalmente medicamentos 30% de coseguro (venta 50% de coseguro (farmacia http://www.anthe especializados (de marca y minorista y programa de minorista) y Sin cobertura m.com/pharmacyi genéricos) (Nivel 4) entrega a domicilio) (programa de entrega a nformation/ domicilio) Si le hacen una Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- cirugía centro de cirugía ambulatoria) ambulatoria Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- Atención en la sala de 30% de coseguro Cubierto dentro de la red --------ninguna-------- emergencias Si necesita Los servicios de ambulancia que atención médica Transporte médico de no sean de emergencia fuera de inmediata emergencia 30% de coseguro Cubierto dentro de la red la red tienen un límite de $50,000 por viaje, no se aplica a ambulancia aérea. Atención de urgencia 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- 60 días/periodo de beneficio para Medicina física y Si necesita Cargo de instalaciones (p. ej., 30% de coseguro 50% de coseguro rehabilitación para pacientes hospitalización habitación de hospital) internados, incluidos los programas de rehabilitación diurna. Honorarios del médico/cirujano 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 3 de 7

Lo que usted pagará Circunstancia Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones, excepciones y médica común (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) otra información importante Si necesita Visita de oficina Visita de oficina Visita de oficina servicios de salud 30% de coseguro 50% de coseguro Los beneficios de visitas virtuales mental, salud Sevicios ambulatorios Otro ambulatorio Otro ambulatorio (Telehealth) están disponibles. conductual o de 30% de coseguro 50% de coseguro Otro ambulatorio abuso de --------ninguna-------- sustancias Servicios internos 30% de coseguro 50% de coseguro --------ninguna-------- Visitas al consultorio 30% de coseguro 50% de coseguro La atención de maternidad Servicios de parto profesionales 30% de coseguro 50% de coseguro incluye pruebas y servicios Si está descritos en otros sitios del embarazada Servicios de instalaciones de 30% de coseguro 50% de coseguro Resumen de Beneficios y partos profesionales Cobertura (SBC) (p.ej., ecografias). Cuidado de la salud en el hogar 30% de coseguro 50% de coseguro 90 visitas/periodo de beneficio. Si necesita Servicios de rehabilitación 30% de coseguro 50% de coseguro *Consulte la sección Servicios servicios de Servicios de habilitación 30% de coseguro 50% de coseguro terapéuticos. recuperación o Cuidado de enfermería 90 visitas/periodo de beneficio tiene otras especializada 30% de coseguro 50% de coseguro para servicios de enfermería necesidades especializada. especiales de Equipo médico duradero 30% de coseguro 50% de coseguro *Consulte la sección Equipo salud médico duradero. Servicios de cuidados paliativos 30% de coseguro 30% de coseguro --------ninguna-------- o enfermos terminales Si su hijo necesita Examen de la vista pediátrico Sin cargo Copago de $0 hasta alcanzar la *Consulte la sección Servicios de servicios dentales cantidad máxima aprobada. la visión. o de la vista Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Chequeo dental pediátrico Sin cobertura Sin cobertura --------ninguna-------- Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) • Acupuntura • Anteojos para niños • Atención a largo plazo • Atención de rutina de los pies, a menos que • Atención dental (adultos) • Cirugía bariátrica sea médicamente necesaria • Consulta dental a niños • Programas para bajar de peso • Cirugía cosmética • Tratamiento para la infertilidad * Para obtener más información sobre limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en https://eoc.anthem.com/eocdps/aso. Página 4 de 7

Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) • Atención de rutina de la vista (adultos) 1 • Atención quiropráctica 12 visitas/periodo de • Dispositivo para la audición 2 unidades/año examen/periodo de beneficios beneficio con un $5,000 máxima/año para ambos oídos • La mayor parte de la cobertura se brinda • Servicios de enfermería privada 82 fuera de los Estados Unidos visitas/periodo de beneficio y 164 www.bcbsglobalcore.com visitas/vida Solo en el centro Su derecho a continuar con la cobertura: Hay organismos que pueden ayudarlo si quiere mantener la cobertura después de que esta finalice. La información de contacto de esos organismos es: State of Indiana Department of Insurance, 311 W. Washington Street, Suite 300, Indianapolis, Indiana 46204, (800) 622-4461, (317) 232-2395, www.in.gov/idoi/3008.htm, Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, 1-877-267-2323 x61565, www.cciio.cms.gov, o comuníquese con Anthem al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Es posible que haya otras opciones de cobertura disponibles para usted, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Hay organismos que pueden ayudarlo si tiene una queja contra su plan por la denegación de una reclamación. Esta queja se denomina queja formal o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por dicha reclamación médica. Los documentos de su plan también dan toda la información para presentar una reclamación, una apelación o una queja formal por cualquier motivo a su plan. por cualquier motivo. Para obtener más información sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: ATTN: Grievances and Appeals, P.O. Box 105568, Atlanta GA 30348-5568 Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, 1-877-267-2323 x61565, www.cciio.cms.gov, ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. La cobertura esencial mínima normalmente incluye planes, seguros, médicos disponible a través del Mercado u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otras coberturas específicas. Si usted es elegible para determinados tipos de cobertura esencial mínima, tal vez no sea elegible para el crédito fiscal para primas del plan. ¿Cumple este plan el valor mínimo estándar? Sí/No. Si su plan no cumple con el valor mínimo estándar, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente sección. Página 5 de 7

Acerca de estos ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo puede este plan cubrir la atención médica. Sus costos reales pueden variar según el tratamiento real que reciba, los precios que sus proveedores cobren y muchos otros factores. Fíjese en las cantidades de costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos por el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con los distintos planes médicos. Tenga presente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual. Peg va a tener un bebé Control de la diabetes tipo 2 de Joe Fractura simple de Mia (9 meses de atención prenataldentro de la red y (un año de atención de rutina dentro de la red (visita a la Sala de Emergencias dentro de la red parto en el hospital) de una condición bien controlada) y atención de seguimiento) ◼ El deducible general del plan $3,300 ◼ El deducible general del plan $3,300 ◼ El deducible general del plan $3,300 ◼ Especialistas coseguro 30% ◼ Especialistas coseguro 30% ◼ Especialistas coseguro 30% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 30% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 30% ◼ Hospital (establecimiento) coseguro 30% ◼ Otros coseguro 30% ◼ Otros coseguro 30% ◼ Otros coseguro 30% Este EJEMPLO de evento incluye servicios Este EJEMPLO de evento incluye servicios Este EJEMPLO de evento incluye servicios como: como: como: Visitas al consultorio del especialista (atención Visitas en el consultorio del médico de atención Atención en la Sala de Emergencias (incluye prenatal) primaria (incluye la educación sobre enfermedades) suministros médicos) Servicios profesionales para el nacimiento y el parto Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Servicios profesionales para el nacimiento y el parto Medicamentos con receta médica Equipo médico duradero (muletas) Exámenes de diagnóstico (ecografías y análisis de Equipo médico duradero (glucómetro) Servicios de rehabilitación (fisioterapia) sangre) Consulta con un especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,700 Costo total del ejemplo $5,600 Costo total del ejemplo $2,800 En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría: Costos compartidos Costos compartidos Costos compartidos Deducibles $3,300 Deducibles $3,300 Deducibles $2,800 Copagos $0 Copagos $0 Copagos $0 Coseguro $1,700 Coseguro $600 Coseguro $0 Lo que no está cubierto Lo que no está cubierto Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $20 Límites o exclusiones $0 El total que Peg pagaría es $5,060 El total que Joe pagaría es $3,920 El total que Mia pagaría es $2,800 El plan será responsable de los otros costos de estos servicios cubiertos de EJEMPLO. Página 6 de 7

We’re here for you – in many languages The law requires us to include a message in all of these different languages. Curious what they say? Here’s the English version: “You have the right to get help in your language for free. Just call the Member Services number on your ID card.” Visually impaired? You can also ask for other formats of this document TTY/TTD:711 Es importante que lo tratemos de manera justa Respetamos las leyes federales de derechos civiles en nuestras actividades y programas de salud. Los miembros pueden obtener modificaciones razonables, así como ayudas y servicios auxiliares gratuitos si tienen una discapacidad. No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad de origen, sexo, edad o discapacidad. Para quienes el inglés no es su idioma primario (o tienen un nivel de dominio del inglés limitado), ofrecemos servicios gratuitos de asistencia en otros idiomas a través de intérpretes y otros idiomas escritos. ¿Le interesan estos servicios? Llame al número de teléfono de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación (TTY/TDD: 711) o visite nuestro sitio web. Si cree que fallamos en algún aspecto o para obtener más información sobre los procedimientos de reclamo, puede enviar una queja por correo a: Compliance Coordinator, P.O. Box 27401, Richmond, VA 23279, o directamente a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. a 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201. También puede llamar al 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) o visitar https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 63658MUMENMUB 10/24 #AG-GEN-001# Página 7 de 7